Фиксация временных коронок на имплантаты при большом объеме мягких тканей

00:00Итак, всех приветствую! Мы сегодня с вами будем рассматривать клиническую картину, при которой мы 1,2 и 2,2 фиксируем на имплантаты. На самом деле здесь ничего такого сверхъестественного нет, но стоит обсудить следующие моменты. Это послабляющие разрезы при объемном количестве мягких тканей. В данном случае Десна имеет большой -большой пласт, большой объем и, естественно, классической посадки коронки и коронок мешает. Мы будем выполнять послабляющие разрезы расскажу каким образом и какими инструментами это делать легче всего, как это делать правильно. И плюс ко всему мы проговорим обязательно изоляцию шахт имплантатов. В данном случае мы фиксируем

00:44непосредственно временные реставрации. Это не постоянные реставрации, под постоянной реставрацией мы уже снимали оттиски и эти оттиски также я покажу в одном из следующих видео. Но сегодня как раз мы говорим про тот этап, когда пациент приходит на формирователи, у него десна сформирована под формирователь, а нам нужно сфиксировать ему временные реставрации. Во -первых, контурах временных реставраций мы уже не раз говорили и в рамках этого сайта, и в рамках каких -то моих соцсетей. Обязательно посмотрите в категории одиночной работы на имплантатах, в категории тотальной работы на имплантатах, посмотрите какой контур прорезывания должен быть и сейчас тоже вы можете увидеть. никаких нависающих

01:26краев, никаких поднутрений, никаких балконов, там, словно говоря, промывных пространств и прочего и прочего. Ну, промыванные пространства больше, на мостах, там, касательные или промывная промежуточная зона. Но именно что касается формы конструкции, вот она должна быть такой. Гладкие переходы, которые мы согласовываем вместе с формой в веб -версии Exoplan, Exocada по HTML -файлу, который присылает нам техника из лаборатории. Если вдруг все вот эти вещи, которые я сейчас озвучил, вызывают вас какие -то вопросы и вы не можете найти на них ответы в рамках сайта или в рамках моих соцсетей, телеграм -канал и так далее, так далее, обязательно мне пишите, я вам все расскажу, покажу. В целом

02:11все достаточно в огромном объеме имеется у вас в доступе, но опять же, если что -то не можете найти, напишите, я вам еще раз перескажу, не проблема. Значит, в чем суть? Суть в том, что формирователь Дисны, он более узкий, нежели чем сама коронка, которая присылается нам из лаборатории. И тут вопрос в том, что мы можем в некоторых случаях просто пальцем, продавливая сквозь мягкие ткани, дойти до индекса в имплантате и абатмент станет стабильным, и мы просто потихонечку будем прикручивать. В таких случаях даже иногда не бывает нужна анестезия, и я иногда пациентам говорю, что, смотрите, мы можем с вами попробовать, если вдруг вам будет болезненно, вы будете, конечно, чувствовать распирание,

02:53давление на но если вам будет болезненно, вы мне говорите, я даю вам секунд 10 -15 на отдых, и после того, как вы отдохнули, вас полностью все прошло, а оно, как правило, и проходит минут секунд за 15. Мы продолжаем дальше. В случае, когда я понимаю, что все -таки достаточно большой объем мягких тканей держит, вот прям удерживает коронку, не дает ей просесть до имплантата, я делаю анестезию и чуть сильнее еще начинаю давить пальцем. То есть тут уже фиксация проходит в разы быстрее, но Конечно, потом после того отходит анестезия, пациент начинает чувствовать небольшое распирание. Это не страшно, это потом не переходит в ишемии. есть вообще в целом не стоит бояться ишемии мягкой ткани, потому

03:32что вы не пережимаете конструкции, вы просто их немножко отодвигаете. И вы отодвигаете их правильной формой. Если бы вы имели какой -нибудь нависающий край с вестибулярной стороны, который мог бы как -то на вестибулярную поверхность мягкой ткани, слизистой оболочки полосы рта надавливать, то это, возможно, да, была бы ишемия, и там где -то даже мог бы быть какой -то небольшой некросс и воспаление. Но и в случае, если у вас хорошая правильная форма, у вас все прекрасно прорезано, ну, в плане контур прорезывания мягких тканей, на коронке выдержан правильным образом, то у вас никакой ишемии не будет. И вот рассматриваем сегодняшний вариант. Вариант, когда заглублен имплантат, что является

04:13хорошим показателем, большой объемный пласт мягких тканей, что тоже является очень хорошим фактором и вам необходимо досадить конструкцию, которая имеет, ну вот как вы видели ранее, достаточно такие длинные абатменты, есть глубина десятевой части абатмента здесь не минимальная уж точно. Ну, поначалу вы могли сейчас видеть и в целом сейчас будете наблюдать, я пытался даже без анестезии это все сделать. Пациент имеет достаточно такой высокий болевой порог, есть там достаточно нужно много усилий приложить для того, чтобы человеку стало больно, хоть это и маленькая миниатюрная девушка, но при этом все равно после всех моих попыток я понимал, что ну вот не досаживается моя коронка, она прям как

04:56будто вот знаете как будто на батуте отскакивает от мягких тканей и даже если я буду очень сильно давить и мы исключим

05:06боль у пациента, который естественно все -таки при любом болевом пороге будет возникать, если даже мы будем исключать болевые ощущения, равно мягкие ткани не дадут мне нормально досадить эту конструкцию. Я буду сидеть и тянуть эту коронку в область имплантата, притягивать ее достаточно долго. Потом, когда я поймаю эту резьбу и начну крутить с помощью непосредственно уже ключа, вот как раз вот здесь уже мы можем говорить про эшемию. есть эшемия, она наступает на самом деле редко, если у вас правильной формы коронка, но если вы какую -то невероятную нагрузку на мягкие ткани даете и она уже действительно ну неадекватная мы понимаем что все -таки послабляющий разрезом нужно сделать вот в таких

05:48случаях конечно и шимея тоже может быть и тут мы прибегаем к послабляющим надрезам послабляющий надрез это небольшие участки поверхностного слоя слизистой мягких тканей которые вы слегка подрезайте, даже не вырезайте, не отрезайте, вы просто слегка делаете небольшие насечки, насекаете, я не знаю как это сказать, еще более очевидно. Каким инструментам лучше это делать? Смотрите, в моей практике всегда два скальпеля, это 15C по мягким канем, и это 12D для того, чтобы убрать излишки цемента, ну все те, кто уже не первый раз посмотрели адгезивный протокол, то как мы фиксируем керамику, цель на

06:33керамические реставрации. Они знают, что 12D это лучший выбор среди скальпеля для вот данных манипуляций. Но 15C вполне себе хорошо справляется с мягкими тканями. Более того, если вам удобно 12D проводить все эти манипуляции, да без проблем, можете это сделать. Каким образом делать послабляющие надрезы? Смотрите, я не советую обрезать области межзубных сосочков. Вот даже здесь, несмотря на то, что это формирователь сформировал Десну, мы можем увидеть то, что есть небольшие очертания в области 1.1, в области 1.3 вот Десны мягких тканей. Я не советую прорезать вот эти участки. Они будут ну

07:17не совсем быстро и не совсем в нужном объеме формироваться после того, как вы подрежете. Но Если мы говорим про область, вот этот вот кантик, этот кружочек, вот это пространство, отверстие, которое сформировано формирователем, вот от него сделать условно небольшое такое солнышко на там один миллиметр можно, и вы сейчас будете видеть, каким образом я это выполняю. Вот собственно вот сейчас у меня в руках 15С и я это делаю. Вот представьте, что вы просто рисуете на бумаге солнца. у вас круг и лучки в разные стороны. Вот ровно то же самое. При этом не надо больше миллиметра. Иногда даже миллиметра это много. Ваша

08:01задача не отрезать, еще раз повторюсь, не вырезать, не убрать эти мягкие ткани. Ваша задача немножечко снять натяжение, снять вот это вот давление, которое не дает подсесть конструкции до конца. И даже если вы сделаете небольшой миллиметровый надрез за глубиной, допустим, 0.5 миллиметра. Понятно, что вы это никак не проконтролировать, это сложно проконтролировать, но если вы, допустим, возьмете лезвие, посмотрите на него, и увидите, что на лезвии есть его острая рабочая часть, вот как нож. Правильно? Он же не весь острый, у него только рабочая часть острая, только его лезвие острое. Вот вы, если на всю глубину лезвия, ну вот режущий вот этот край вашего,

08:4615C или 12D поместили, и вот на этой глубине остановились, этого вполне достаточно для того, чтобы мягкие ткани были более -менее податливы, чтобы вы спокойно смогли полностью зафиксировать конструкцию. После этого ваша фиксация становится максимально легкой. Это как будто бы вы фиксируете на какой -то незаглубленный имплантат с небольшим количеством мягких тканей и коронкой. вот такая же ситуация, вы просто тупо прижимаете, ловите индексы, каким образом, да, вот ловите эти индексы, я рассматривал в видео по тому, почему я не делаю прицельные снимки после установки трансферов, как понять, что трансфер досел без прицельного эверентгеновского снимка, это все тоже

09:31можно посмотреть в категориях сайта соответствующих, но вот здесь вот как раз таки, после того как вы поймали вот этот индекс, вы поняли то что ваша коронка стоит надежно она не ротирует потому что ее держит индекс на имплантате вы просто ее прикручиваете на место все я кручу рукой я кручу рукой при этом придерживаю саму конструкцию чтобы она не съехала потому что когда вы крутите все таки она может чуть -чуть приподняться и начать ротировать или не до конца досесть и начать закручиваться ну не совсем это правильная история нужно все -таки Прям прижимать конструкцию к имплантату, затем начать винтом крутить, докрутить до момента, когда вы

10:16чувствуете сопротивление и рукой уже ничего не сможете сделать И только после этого взять ключ, отпустить коронку и докрутить Только в этом случае Если на каком -то из этапов вы понимаете, что ваша коронка крутится вместе с винтом, знайте, вы её не досадили в индексы А значит, возможно, нужно сделать либо чуть больше послабляющий разрез либо же нужно чуть сильнее додавить ее к имплантату, эту коронку, чтобы она прижалась и вы смогли спокойно докрутить. В случае, когда мы говорим с вами про закрытие шахт имплантатов, это тоже такая тема. Смотрите, я могу выделить закрытие шахт на имплантатах временной конструкцией и отдельно закрытие шахт имплантатов постоянных конструкций. В целом,

11:00различий между ними не так много, практически разница лишь в том, что на временных реставрациях я кладу больше тефлона, меньше композита, на постоянных реставрациях больше композита, меньше тефлона. Добавляю ли я какие -то бонды, прежде чем зафиксировать композит после тефлона? Нет. Потому что есть нас металлокерамическая конструкция. Ну к чему? К внутренней поверхности керамики у нас приклеится бонд и, соответственно, композит, но хорошо, тогда нам нужно ее травить, нам нужно травить плавиковой кислотой, нам нужно это все смывать, промывать, как будто бы композитная пломочка, которая закрывает техническое отверстие, держится больше за счет механической ретензии, за счет просто нахождения

11:45правильного послойного нанесения, как будто бы об адгезии там особо речь не должно идти. Если мы говорим про цирконии, ну к чему композит будет? К цирконию липнуть не будет. Если мы говорим про PMMA, ну опять же, нам нужно пескоструить по ММА, обрабатывать его определенными бондами, силонизировать, для того чтобы композит прилип. Это в полусерта никто не будет делать, а особенно когда речь идет о какой -нибудь нижней шестерке, которая у нас полностью там омывается слюной, язык еще мешает, там ассистент еле -еле валик держит и прочее -прочее. Поэтому как я поступаю? Во -первых, на каждом из этапов вы могли наблюдать, то я формик снял, промыл хлоргексидином, то я надрезы сделал, промыл

12:23хлоргексидином, то я поставил коронку, промыл хлоргексидиновым техническое отверстие, высушил, то есть хлоргексин везде и всегда высушил, после того, как высушил, я фиксирую в один, в два, иногда в три слоя в зависимости от глубины тефлон, пакую его, прям прижимаю, трамбую, и в данном случае, так как это временный материал, я в одно, в один слой не кладу композит, я кладу всегда в два слоя, может быть даже в три слоя, потом шлифую, полирую. Если мы говорим про постоянные конструкции, там может быть и четыре слоя композита, потому что композит, даже если выпадет, ничего страшного в этом не будет. Там будут определенные слои, которые держат техническое отверстие от

13:08предвращает засорение технического отверстия. То здесь по факту нужно понимать то, что вы супер идеальной герметичности не добьетесь никогда. Это не та конструкция, которая будет супер герметична, но при этом вы должны обязательно не создавать каких нависающих краёв, должны всё заполировать, вас не должно быть каких -то тех участков, которые допустим будут притягивать вот эти все налёты, пигментации, то есть не должно быть ни заполированных поверхностей. Вот, если будут какие -то вопросы, обязательно пишите, задавайте, увидимся в следующих роликах.